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Pharmacological Treatment of Social Phobia


Tratamento Farmacológico: Fobia Social

Marcio Versiani
Ivan Figueira
Programa de Ansiedade e Depressão
Universidade Federal do Rio de Janeiro

18 Apr 1996

Indicações

Como no caso do Transtorno do Pânico o diagnóstico, por si só, de Fobia Social pelos critérios DSM-IV ou CID-10 não é uma indicação para o tratamento farmacológico. Mais importante do que o diagnóstico, de acordo com critérios científicos ou operacionais, é o julgamento clínico, escasso em ambos os sistemas. Os critérios diagnósticos para Fobia Social são menos operacionais do que aqueles do Transtorno do Pânico, o que dá mais liberdade ao clínico. O importante é saber se os sintomas são realmente incapacitantes, ou muito relevantes no sentido de perturbar a vida da pessoa.

A Fobia Social é também diferente do Transtorno do Pânico, da Depressão ou do Transtorno Obsessivo Compulsivo na medida em que compreende sintomas previsíveis em função de certas situações ou estímulos. Não é um transtorno contínuo, como na depressão ou algo que pode se manifestar a qualquer momento, sem aviso, como no Pânico.

Essas características são importantes para a indicação do tratamento farmacológico. As definições diagnósticas procuram, como de hábito, a sintomatologia mais evidente e mais fácil de ser detectada pelo clínico -- sintomas de ansiedade em situações sociais. Não se aprofundam, contudo, no interregno entre os estados de ansiedade que ocorrem nas situações sociais. Em outras palavras, como o indivíduo se sente no dia a dia, mesmo sem contacto com situações que induzem ansiedade. Esses períodos, os mais constantes da vida da pessoa é que são os alvos primordiais do tratamento farmacológico e/ou psicoterápico -- a qualidade de vida do paciente.

Na Fobia Social, subtipo Generalizada, a indicação do tratamento farmacológico é mais fácil, uma vez que o comprometimento da vida pessoal é amplo, e quase sempre, incapacitante. Já na Fobia Social, subtipo Circunscrita, a indicação é mais difícil. Exemplo: um cirurgião de renome, excelente profissional, com vida pessoal e familiar sem problemas, inclusive uma vida social particularmente rica e gratificante; que não consegue assinar cheques na frente de estranhos, principalmente travellerâs checks (aqueles que têm que ser assinados sob a observação atenta de um funcionário de uma loja ou de um banco). Quando tenta fazê-lo, treme, sente intensa ansiedade com sudorese, taquicardia e outros sintomas e a assinatura fica totalmente diferente. Contorna o problema com atitudes do tipo, assina cheques no consultório, depois enviados ao banco, em viagens sua esposa lida com os famigerados travellerâs checks, usa muito dinheiro em espécie para fazer compras. Ri de tudo isso e, aparentemente, não se incomoda com o problema. Não sente qualquer sintoma de ansiedade relevante durante as cirurgias que pratica. Tratamento farmacológico para um paciente como esse? Nem pensar. Dentre outros motivos porque os medicamentos interfeririam de modo sério em sua atuação como cirurgião.

Outro exemplo: uma senhora que não consegue assinar escrituras de imóveis, listas de votação em eleições ou outros documentos que julga serem muito importantes, na frente dos outros. Só consegue fazê-lo se tomar uma dose relativamente alta de um benzodiazepínico uma a duas horas antes. No mais sua vida é normal em todos os sentidos, inclusive com uma vida social ativa. De novo, é um caso no qual não se deve pensar em tratamento farmacológico contínuo. Não há evidência de tendência a abuso de drogas. Só usa os benzodiazepínicos nessas situações circunscritas, que não são frequentes.

Há casos peculiares, quando um sintoma apenas, perturba de modo considerável a vida do paciente e o tratamento farmacológico e/ou psicoterápico deve ser considerado. Um executivo que sofre de crises de sudorese intensa em diferentes tipos de contacto social, festas, reuniões de negócios, às vezes encontros casuais com pessoas na rua. A sudorese é tão intensa que as pessoas notam e fazem perguntas do tipo: "Está acontecendo alguma coisa. O Sr. está passando mal?" O que piora a intensidade e a duração da sudorese. Tentou diversas manobras para tentar evitar ou minimizar o problema : "Sofro de hipoglicemia e isso às vezes me acontece", em resposta aos comentários dos circunstantes. Mas não funcionam e até, eventualmente, complicam ainda mais a situação pois é bombardeado com outras perguntas e sugestões de médicos e tratamentos. Aí, então, a sudorese não cessa de aumentar. O sintoma, em virtude disso, passou a limitar consideravelmente a vida do paciente. O que mais deseja é ficar quieto em casa, livre da possibilidade de mais um vexame.

Na Fobia Social Generalizada a incapacitação é muito grande. O paciente fica extremamente limitado, quase não consegue realizar atos corriqueiros, que envolvam algum contacto social. Aí sim o tratamento farmacológico contínuo deve ser indicado. Sem se perder de vista a tradicional relação risco-benefício. Os efeitos indesejáveis dos medicamentos são consideráveis e perturbam a vida do paciente. Isso precisa ser contraposto aos benefícios do tratamento.

Para se aferir a gravidade de um caso três parâmetros devem ser investigados -- a frequência, a gravidade dos sintomas de ansiedade e suas consequências (o grau de evitação fóbica e o nível de incapacitação que tudo isso representa). Além disso, como a Fobia Social é um transtorno, em analogia com a alergia, dependente de estímulos externos para se manifestar -- o contexto de vida do paciente precisa ser também explorado. Em amostras clínicas de fóbicos sociais predominam homens ao contrário de pesquisas epidemiológicas quando são mais frequentes as mulheres. Uma explicação plausível para essa diferença seria que os homens são mais obrigatoriamente expostos a contactos sociais.

Na indicação do tratamento farmacológico essas diferenças entre contextos de vida têm importância. Surge aí a Dona de Casa que sofre de Fobia Social. Tem uma vida adaptada e aprovada pelo marido, mas evita festas, reuniões, contactos sociais em geral. Isso não resulta em maiores problemas. Nota-se, entretanto, um considerável nível de infelicidade. Intervir ou não em um caso como esse, com um medicamento, é uma questão difícil e que deve ser exaustivamente discutida com a paciente, e com sua família.

Nos casos extremos de gravidade a indicação do tratamento farmacológico é clara, principalmente quando a incapacitação profissional é muito acentuada. Pessoas que recusam ou não suportam progressões funcionais devido ao maior contato com pessoas. Pacientes que têm suas vidas familiares restringidas a um ponto quase intolerável. O caso, p.ex., que não pôde ir ao casamento do único filho. Há pacientes, e muitos, que vão restringindo seu âmbito de atuação e/ou atividades a um nível mínimo, apenas para garantir a sobrevivência. Se pudessem, viveriam em uma toca sem qualquer contacto interpessoal.

A Fobia Social é um transtorno crônico, sem grandes ou significativos períodos de remissão (Versiani). Esse é outro ponto a ser considerado na indicação do tratamento farmacológico. Maior cuidado ainda com a relação risco-benefício, em função da provável duração prolongada do tratamento contraposto à possibilidade de se mudar radicalmente a qualidade de vida de um indivíduo sofrendo de algo muito incapacitante.

Início do Tratamento e Escolha do Medicamento

O paciente que sofre de Fobia Social procura o médico muitos anos depois que seu transtorno começou (nem ele nem nós sabemos exatamente quando). Vem de uma trajetória por poucos tratamentos médicos (ao contrário do Transtorno do Pânico) e sem grandes esperanças em relação a possibilidades terapêuticas, medicamentosas ou psicoterápicas. Pensa que é assim, não está assim. Como desde o final da adolescência passou a sentir os sintomas e as dificuldades deles decorrentes não se considera um doente, mas alguém que é diferente. Seus familiares e amigos confirmam isso.

Estamos diante de um caso que é, de certa forma novo, na medicina e na psiquiatria (como a distimia, a depressão menor, vista como personalidade depressiva, até pouco tempo atrás). Cabe, então, esclarecer o paciente que pesquisas, relativamente recentes, indicam que seu problema pode ser tratado por métodos farmacológicos e/ou psicoterápicos. Como no Transtorno do Pânico, essa orientação vai ser recebida com muito entusiasmo e muitas dúvidas. Como um medicamento e/ou uma psicoterapia podem mudar minha maneira de ser?

A resposta do clínico é positiva, com os devidos cuidados. O medicamento pode, sim, mudar sua condição de vida -- abolir os sintomas de ansiedade e a evitação fóbica. Mas, com todas as precauções necessárias -- cuidadoso acompanhamento médico de efeitos indesejáveis ou de novos transtornos do comportamento. Como se verá neste capítulo a libertação do fóbico social nem sempre é uma benção.

Ensaios clínicos controlados, em comparações com Placebo, de modo duplo-cego, demonstraram que três medicamentos são eficazes no tratamento da Fobia Social: fenelzine (Nardil) (que não é disponível no Brasil), clonazepam (Rivotril) ou moclobemida (Aurorix). Em um ensaio aberto, durando um ano de seguimento, foi demonstrado que a tranilcipromina (Parnate) é, também, muito eficaz. A tranilcipromina é um Inibidor da Monoamino-Oxidase, semelhante em ações, ao fenelzine, e, portanto, os resultados dos estudos duplo-cego com o fenelzine podem ser extrapolados para o estudo aberto com a tranilcipromina, quanto à eficácia.

Esses medicamentos são os mais estudados no tratamento da Fobia Social. O que não significa que outros sejam ineficazes. É natural, que o tratamento inicial seja feito com eles, no presente. Não há dúvida quanto à eficácia dos Inibidores clássicos da monoamino-oxidase (fenelzine ou tranilcipromina), em seguida vêm o clonazepam e a moclobemida, o último um IMAO de segunda geração, sem os problemas dos anteriores (não induz crises hipertensivas em interações com queijo -- tiramina -- ou com medicamentos simpatomiméticos).

Outros medicamentos, especialmente, o grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) estão sendo estudados em ensaios controlados e representam tratamentos promissores. Outros benzodiazepínicos, além do clonazepam, o alprazolam (Frontal) e o bromazepam (Lexotan) tiveram sua eficácia comprovada em ensaios clínicos duplo-cego, contra placebo.

Apesar da eficácia comprovada em ensaios clínicos controlados contra placebo os IMAOs clássicos, especialmente o fenelzine ou o seu congênere a tranilcipromina (estudada em ensaio aberto de longa duração) não podem ser considerados tratamentos de primeira escolha para a Fobia Social. Isso porque podem induzir crises hipertensivas graves, com sequelas irreversíveis ou morte em função de interações com medicamentos ou substâncias simpatomiméticas (a reação induzida pela tiramina, p.ex., presente em queijos, principalmente os mais fermentados). Foi dito, quanto ao tratamento do Transtorno do Pânico, que esses medicamentos apesar de mais eficazes não são, também, os mais aconselhados. Na Fobia Social essa afirmação deve ser ainda mais enfatizada. Apesar de muito incapacitante a Fobia Social é muito mais crônica e os sintomas ocorrem, apenas, em determinadas situações, o que equivaleria a submeter o paciente, caso tomasse um desses medicamentos, a uma constante espada de Dêmocles, durante anos e anos, mesmo durante os períodos nos quais está assintomático.

No Programa de Ansiedade e Depressão do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, os IMAOs clássicos, fenelzine ou tranilcipromina, são reservados para casos muito graves e resistentes a outros tratamentos : Depressão (principalmente a refratária) e Transtorno do Pânico, Fobia Social ou o Transtorno Obsessivo Compulsivo, que não respondem a tratamentos menos perigosos. Nesses casos os IMAOs clássicos são receitados, mas com cuidados especiais -- exaustiva orientação oral e por escrito das precauções em relação à dieta ou ao uso de outros medicamentos, explicação do que é a crise hipertensiva induzida por IMAOs, carregar no bolso ou na bolsa dois comprimidos de nifedipina (Adalat) 10 mg, um bloqueador de canal de cálcio, o melhor tratamento emergencial para a crise hipertensiva, a ser mastigado depois de seu início. Com tudo isso evitamos acidentes mais graves.

Os acidentes mais preocupantes são as crises hipertensivas espontâneas ou endógenas, descritas por Kline, que ocorrem sem motivo aparente. Hipóteses para explicar esse tipo de crise hipertensiva existem, o metabolismo bacteriano no intestino produzir tiramina. Ex: uma paciente atendida no Programa de Ansiedade e Depressão, às 12:00 hs., sem ter almoçado, depois de um café da manhã singelo, sem qualquer possibilidade simpatomimética (nenhum queijo, leite e café apenas), tomando tranilcipromina (Parnate), 30 mg/dia. Saiu da consulta, dirigindo seu carro, e no trajeto para casa sofreu de uma crise hipertensiva grave (mal estar total, cefaléia lascinante, tonteiras, dor na nuca). O carro mal parado gerou o atendimento de circunstantes que a levaram para o pronto socorro mais próximo. Pressão 24 máxima, 16 mínima, sem qualquer história prévia de hipertensão (pessoal ou familiar). Os médicos do pronto socorro receberam a orientação de dar nifedipina (Adalat) 20 mg sub-lingual, e o episódio hipertensivo foi resolvido, sem qualquer consequência, apenas com muita cefaléia no dia seguinte. Um episódio como esse é apavorante.

É uma pena, pois os IMAOs tradicionais são muito mais eficazes do que os outros medicamentos para o tratamento dos Transtornos Depressivos ou de Ansiedade.

Se levarmos em conta o que existe de informação, nos estudos controlados existentes, a ênfase na escolha do primeiro medicamento para o tratamento da Fobia Social recairá sobre benzodiazepínicos de alta potência -- clonazepam ou alprazolam ou em um IMAO reversível a moclobemida.

O clonazepam (Rivotril) foi o medicamento mais empregado no Programa de Ansiedade e Depressão da U.F.R.J. Já foram, ou estão sendo tratados, mais de trezentos casos de Fobia Social com esse medicamento. Essa escolha, que está sendo revista, como se verá neste capítulo, deveu-se a eficácia acentuada demonstrada em estudo aberto (Versiani) depois confirmada em estudo duplo-cego (Davidson), além de um perfil favorável de ações farmacológicas para um benzodiazepínico: meia vida longa, menor sedação, eventual efeito estimulante, e possível maior facilidade para descontinuação.

O tratamento é iniciado com 2 mg/dia divididos em duas tomadas, 1 mg no almoço e 1 mg ao deitar (meio comp. de 2 mg, duas vezes ao dia). Caso o paciente sinta sonolência muito intensa, durante o dia, pode ficar uma semana ou mais tempo, tomando apenas 1 mg ao deitar (meio comp. de 2 mg). Na medida em que a sonolência diurna vai desaparecendo (tolerância) a dose é aumentada para 3 mg/dia (meio comp. de 2 mg, de manhã, à tarde e ao deitar). A dose ideal do clonazepam, na Fobia Social situa-se entre 3 e 6 mg/dia. Três metades de comprimidos de 2 mg ou três comprimidos inteiros de 2 mg, tomados três vezes por dia.

O resultado terapêutico é muito rápido, mais até do que desejamos. Uma, duas, três semanas nesse esquema (com Rivotril), o paciente começa a dizer que é uma nova pessoa, está fazendo coisas que nunca fez, assina na frente dos outros, frequenta reuniões, almoça na presença de estranhos, conversa espontaneamente com todo mundo, fala para pequenos grupos, enfim sua vida mudou! O paciente fica maravilhado com a mudança e, aí já existe um perigo. Essa alteração muito célere de padrões de comportamento de mais de dez anos de duração, resulta numa ruptura que é notada pelos outros e nem sempre é aceita.

A melhora dos sintomas da Fobia Social é muito bem vinda pelo paciente. Ex: Uma funcionária de multinacional, uma mulher muito bonita, que vinha tendo vários problemas em função de seu transtorno, tanto na esfera pessoal quanto profissional, inclusive rejeitando promoções para não ter mais contactos com pessoas. No trabalho, os homens a abordavam, com frequência, com propostas do tipo -- você quer almoçar comigo? Após três semanas de Rivotril começou a reagir a essas propostas, que antes a incomodavam e humilhavam, com respostas como -- na realidade o que você pretende, almoçar ou outra coisa? E mais importante, olhando no olho do homem, algo que nunca havia feito antes. O resultado -- em duas semanas pararam de convidá-la para almoços.

Uma outra paciente tinha o problema, sério, de não poder assinar na presença de estranhos, especialmente cheques. Após duas semanas de Rivotril foi a um shopping center grande e, comprou mais de quarenta items, todos de valor pequeno, pagos com cheques. Fiz uma verdadeira farra, assinei cheques a valer, sem problemas, comprei até revistas com cheques, estou curada! A mesma paciente, professora de curso secundário, tinha enorme dificuldade em ir ao trabalho -- problema: assinar o ponto, quase sempre com alguém em volta. Como com os cheques a dificuldade se resolveu, rapidamente com o tratamento medicamentoso.

O executivo que se aposentou precocemente, aquele que não pôde ir ao casamento do único filho, depois de meses (três a quatro) de tratamento com Rivotril, reiniciou, lentamente, uma vida normal. Assumiu um novo emprego, começou a fazer compras, sair de casa, visitar amigos -- tudo com um novo gosto pela vida. Suas limitações eram tantas, anteriormente, que não conseguia explicar bem onde tinha melhorado. Não ficou deslumbrado com os efeitos do tratamento. Homem sério e muito cônscio de suas atuações, continuava a se preocupar com qualquer deslize na sua performance social. De qualquer modo, usufruiu de uma melhora muito considerável.

Com a moclobemida, a partir de estudo duplo-cego controlado (Versiani et al.) mais um grande estudo multicêntrico com muitos casos (Katschnig) obteve-se evidência de que o medicamento é eficaz no tratamento da Fobia Social. Menos do que com os inibidores clássicos da monoamino-oxidase (fenelzine), no primeiro estudo, mas com uma relação risco-benefício mais favorável. O estudo multicêntrico, com grande número de casos lidou com uma comparação com placebo, na qual a moclobemida, foi superior ao placebo em doses de 300 mg/dia ou de 600 mg/dia, e foi detectada uma curva dose resposta. Isto é, a dose de 600 mg/dia foi superior a de 300 mg, ambas superiores ao placebo, quanto à eficácia. Esse estudo feito com 578 pacientes, é o mais completo até o momento na Fobia Social. A curva dose-resposta é uma evidência das mais importantes, quanto à eficácia de um medicamento.

A moclobemida induz um efeito terapêutico bastante diferente daquele do clonazepam ou do alprazolam. Demora mais para se manifestar, dois, três meses, enquanto os benzodiazepínicos de alta potência agem em duas, três semanas. Além disso, o efeito terapêutico é suave, vai crescendo gradualmente, nada de de uma revolução súbita na vida da pessoa. Os efeitos positivos, são, contudo, significativos do ponto de vista clínico e até mais seguros pois há pouca toxicidade comportamental, poucas mudanças radicais de comportamento.

Ainda há poucas evidências quanto à eficácia dos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina no tratamento da Fobia Social. Estudos abertos sugerem a eficácia da fluoxetina e um estudo controlado com a fluvoxamina.

O que interessa ao clínico é que esses medicamentos novos -- nessa indicação (Fobia Social) -- não têm eficácia comprovada e demorarão a tê-la, em função das complexidades metodológicas envolvidas nesse tipo de pesquisa.

O que não deve impedi-lo (o clínico) de receitar esses medicamentos em um caso de Fobia Social. É um transtorno novo, quanto à pesquisa psiquiátrica ou tratamento farmacológico e, mesmo, quanto à terapia psicoterápica. Grave e incapacitante merece abordagens inovadoras, se bem que com todos os cuidados, para se evitar efeitos indesejáveis perigosos de medicamentos, e por quê não, também de psicoterapias.

A fluoxetina (Prozac), a paroxetina (Aropax) ou a sertralina (Zoloft), os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) podem ser eficazes no tratamento da Fobia Social e, como vantagem, têm um perfil de efeitos indesejáveis muito mais favorável do que aqueles do clonazepam ou dos IMAOs clássicos (fenelzine, tranilcipromina). Não são, contudo, medicamentos inócuos quanto a efeitos indesejáveis. Têm seu próprio perfil, talvez menos perigoso do que os anteriores, mas nem por isso menos incomodante.

A fluoxetina é iniciada com 20 mg pela manhã. A dose pode ser aumentada até 60 mg/dia (3 caps. pela manhã). A sertralina pode ser dada à noite, pois tem certo efeito sedativo, em doses de 50 a 200 mg/noite (1 a 4 comps. ao deitar). A paroxetina pode ser dada de manhã ou ao deitar, pois pode tanto perturbar o sono como favorecê-lo, em doses semelhantes às da fluoxetina, i.e., 20 a 60 mg/dia ou noite (1 a 3 comps. pela manhã ou à noite).

Agora a questão é qual desses medicamentos escolher em um determinado caso de Fobia Social? Os mais eficazes e de efeito mais rápido são o clonazepam ou a tranilcipromina, com todos os seus problemas, alguns já assinalados. Pelo caminho mais seguro, quanto à tolerância moclobemida ou os inibidores seletivos da recaptação da serotonina -- paroxetina, sertralina ou fluoxetina.

Entra aí o já citado julgamento clínico. Pode o paciente esperar duas, três, quatro semanas por alguma melhora significativa? Se positivo, melhores os medicamentos de segunda geração (RIMAS ou ISRS). Se não, começar com o clonazepam e, depois tentar mudar para um outro, dos acima. Se isso não for possível, por recidiva ou piora grave, continuar com o clonazepam.

Marcio Versiani
Ivan Figueira, ilvf@mi.montreal.com.br
Programa de Ansiedade e Depressão
Universidade Federal do Rio de Janeiro

Rua Visconde de Pirajá 407, sala 805
Rio de Janeiro, RJ
22410-003
Brasil


Pharmacological Treatment of Social Phobia

Marcio Versiani
Ivan Figueira
Anxiety and Depression Research Program
Federal University of Rio de Janeiro

16 May 1996

Indications

As if in the case of Panic Disorder, diagnosis per se, is not an indication for pharmacological treatment irrespective of DSM-IV or ICD-10 criteria. Much more important than all this is the clinical judgment which is frequently disregarded in these diagnostics' systems. The clinician needs to know if the patient is incapacitated and, therefore, is a candidate for a drug treatment.

Social Phobia is a different disorder from Panic Disorder, Depression or Obsessive Compulsive Disorder in the sense of it does involve symptoms which are predictable in certain situations or stimulated by some kinds of stimuli. It is not a continuous disorder, like in depression or something that can be manifested suddenly as in Panic Disorder.

These aspects are important for indications for pharmacological treatment. Diagnostic definitions look for, as a habit, for symptoms very easy to be detected by the clinician. This definitions, however, do not go deeper into the state persons live between this attacks of anxiety. In other words, one is looking for the best treatment for these people in these periods which are long lasting and are more important in their lives.

In Social Phobia, Generalized subtype, the indication for treatment is easy because there is a great life impairment and incapacitation. However, in Social Phobia circumscribed type the indication is more difficult. Example: a famous surgeon, excellent professional, with a personal life without problems and a social life particularly rich and gratifying; he can not sign a check in front of strangers, mainly travelerâs checks (those that have to be signed under the stringent attention of a clerk). When he try to do it, he shakes, feels a lot anxiety and sweating, heart racing and other symptoms and the signature can not be identified. He tries to surmount the problem with attitudes like signing the checks in the office, later send to the bank by his employees. During travels his wife deals with these terrible travelerâs checks, spending a lot of money in money to by things. He laughs about all these and, apparently, does not get disturbed about the problem. He does not suffer any sign or symptom of anxiety during the surgeries he practices. A pharmacological treatment for a patient like this? Never think about. Among other reasons because the medications would hamper his performance as a surgeon.

Another case -- a lady who can not sign transference of realstate or lists in election voting lists or other documents she deems important, in front of others. She does only do that when employing a high doses of benzodiazepines one or two hours before the act she has to perform. Overall she has a normal life in all senses, including an active social life. Again, this is not a case for a continuos pharmacological treatment. There is no evidence of a drug abuse. She only uses benzodiazepines in these circunscribeds situations which are not so frequently.

There are peculiar cases, when one symptom only, disturbs the life of the patient considerably and pharmacological treatment should be indicated. One executive who suffers from crises of intense sweating in different types of social contacts, parties, business meetings, causal encounters with people in the street. The sweating is so intense that people noted and start asking questions of the type "What are you feeling? Is there something wrong?" These attitudes from the other persons make the patient feel even worse and to sweat more. The patient tried diverse ways to avoid or minimize the problem: "I suffer from hypoglycemia and this happens to me occasionally." These maneuvers make things even worse because people start suggesting treatments, names of doctors and other hints. The sweating keeps getting worse. These symptom limits very considerable the life of the patient to the point that he started avoiding several situations, including important professional meetings.

In generalized Social Phobia the degree of impairment is very great. The patient becomes extremely limited, almost unable to carry out daily tasks that involve any social contact. In such cases the pharmacological treatment is clearly indicated.

To assess the severity of a case three parameters should be investigated -- the frequency, severity of the anxiety symptoms and their consequences (the degree of phobic avoidance and the degree of impairment that these all represent). In addition, Social Phobia is a disturbance, in analogy with allergy that is dependent of external stimuli to manifest. In clinical samples of social phobic men predominate contrary to epidemiological surveys when women are more frequent. One possible explanation for this difference would be that men are more obliged to be exposed to social contacts.

In the indication of the pharmacological treatment these differences between life circumstances have importance. Here one could cite the housewife who suffers from Social Phobia. She gets on an adapted life well approved by the husband, but she avoids parties, meetings, and social contacts in general. This does not result in major problems. However, one can note a significant degree of unhappiness in her. To intervene in a case as such is a difficult decision.

Social phobia is a chronic disorder without significant periods of remission (Versiani). This is another point to be considered in the indication of the pharmacological treatment. A lot of care relative to the risk/benefit ratio, due to the long duration of the drug treatment and the possibility of unwanted effect.

Starting the Treatment and Choosing the Medication

The patient who suffers from Social Phobia looks for the doctor many years after his symptoms started (neither he nor us do know exactly when the disorder began). He comes from a lot of suffering without medical treatment (contrary to the panic disorder patients) and without hope relative to improvement. He thinks that he is like this and not that he is in a different state from before. Since the end of adolescence he spend most of the time suffering from the social anxiety symptoms and from the many difficulties involved, he does not consider himself as an ill person but as someone who is different.

We are (doctors, mental health professionals) in these cases in front of a disorder that is rather new in medicine. The same occurred with chronic minor depression or depressive personality, now treated or diagnosed as a sub-form of depression (dysthymia). Like in these new disorders the patient with Social Phobia will receive an indication for pharmacological treatment or psychotherapy with a lot of enthusiasm and huge doubts. "How a treatment will change my way of being?"

Controlled clinical trials in comparisons with placebo, in a double blind fashion have demonstrated that three drugs are efficacious in the treatment of Social Phobia: phenelzine (Nardil), clonazepam (Klonopin) or moclobemide (Aurorix). In an open study, after one year of follow up it was also demonstrated that tranylcypromine (Parnate) is also very efficacious.

These drugs are the ones best studied in the treatment of Social Phobia. Something that does not mean that others are not efficacious. Methodological and practical reasons result in delays in the demonstration of the efficacy of other drugs.

Despite the efficacy of the traditional inhibitors of monoamine oxidase (MAOIs) (phenelzine or tranylcypromine) we do not use them any more as first choice drugs for the treatment of Social Phobia, especially because of the serious adverse events, the possibility of a very severe hypertensive crisis due to interactions with substances (cheese) or medications with sympathomimetic actions. Worse, these crises can occur without any reason (endogenous or spontaneous hypertensive crises, Kline).

Clonazepam (Klonopin) was the medication most widely employed in the Anxiety and Depression Program of Federal University of Rio de Janeiro in the treatment of Social Phobia. More than 300 cases have been treated with this drug. This choice, now, is being reviewed.

The treatment is initiated with 2 mg/day of clonazepam (Klonopin) divided in two doses 1 mg lunch and 1 mg bed time. If the patient gets very sleepy he can stay for one week or even more with 1 mg bed time only. As tolerance develops the dose is increased to 3 mg/day. The ideal dose of clonazepam in the treatment of Social Phobia stays between 3 and 6 mg/day divided in three doses a day, morning, afternoon and bed time.

The therapeutic effect of clonazepam are very rapid, more so than we desired. One, two, three weeks in this schedule the patient starts to say that he is a new person, is doing things that he has never done before, signs in the front of others, goes to meetings, lunches in front of strangers, talks spontaneously with everybody, gives a talk to groups of people, his life has changed! The patient is marveled with the change and in this there is a danger. This change in behavior, so rapid, may result in problems with others who do not accept it or do not understand what is going on.

This therapeutic improvement with clonazepam may result in what we call disinhibition. Two cases can illustrate this. A lawyer who bought a gun and started to mingle in criminal actions going on in the city of Rio de Janeiro -- without a history of personality problems or aggressive tendencies -- a possible fatal side effect. Or, the wife who was housebound due to Social Phobia and after taking the medication starts to call former boyfriends and go out with them.

As we stated earlier the second generation medications moclobemide and especially the serotonin selective receptors inhibitors (SSRIs) may be very efficacious in the treatment of Social Phobia. We do have several cases showing this. Fluoxetine (Prozac) or paroxetine (Aropax, Paxil) should be given in doses between 20 and 60 mg/day, the first in the morning, the second either in the morning or at bed time. The therapeutic effects tend to appear after three weeks of treatment and are very significant. The case we talked about, the man with sweating crises is taking paroxetine 40 mg bed time and is assymptomatic.

The SSRIs are not devoid of unwanted effects. Most disturbing are sexual inhibition and weight gain, specially in the long term treatment. At this moment these drugs should be the first choices in the treatment of Social Phobia.

Marcio Versiani
Ivan Figueira, ilvf@mi.montreal.com.br
Anxiety and Depression Research Program
Federal University of Rio de Janeiro

Rua Visconde de Pirajá 407, sala 805
Rio de Janeiro, RJ
22410-003
Brazil


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[dr. bob] Dr. Bob is Robert Hsiung, MD, dr-bob@uchicago.edu

Revised: March 4, 2000 (special characcters)
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